Hepatología para todos

El hígado tiene múltiples funciones y, de alguna forma, está interconectado con todos los órganos y sistemas del cuerpo humano. Probablemente es por eso que al hígado se le adjudican todo tipo de síntomas y problemas que nada tienen que ver con este noble órgano, que trabaja en silencio y también se enferma en silencio. Los mitos y leyendas sobre el hígado tienen un fuerte arraigo popular. Quién no ha manifestado alguna vez sufrir del hígado o haber tenido un ataque de hígado o que algo le pateó el hígado? Incluso los propios médicos, frecuentemente le sugieren a sus pacientes que deben estudiarse el hígado, toda vez que no pueden explicar entre otras cosas, un problema digestivo, un dolor de cabeza o una alergia rebelde. Estos consejos carecen de toda solidez científica. Es importante destacar desde el principio que la gran mayoría de las enfermedades hepáticas son asintomáticas, y por lo tanto se descubren por casualidad cuando se solicitan análisis de sangre (hepatograma) o estudios radiológicos (ecografía) por otros motivos. Encontrar anormalidades hepáticas de casualidad, no significa siempre que se trate de una enfermedad leve o sin importancia. A modo de ejemplo, todos los días vemos pacientes con cirrosis hepática que permanecieron en buen estado de salud aparente (asintomáticos) por 20 años antes del diagnóstico. Por tal motivo, hoy es aconsejable incluir en los chequeos de rutina no solo un hepatograma sino también pruebas de laboratorio para las hepatitis B y C ya que, si se las detecta en estadios no avanzados, se las puede curar o tratar con eficacia. Las enfermedades del hígado no producen cefalea, alergia, mala digestión, mal aliento, eructos o hinchazón gaseosa del abdomen, para mencionar algunos de los tantos mitos existentes. Tampoco existe una dieta verdaderamente hepatoprotectora, ni medicamentos verdaderamente hepatoprotectores con un efecto beneficioso comprobable. Una dieta balanceada y sana, junto con la actividad física, es siempre aconsejable para disminuir el riesgo cardiovascular. En el caso de la salud hepática, la dieta y el ejercicio pueden prevenir también el desarrollo de un hígado graso que habitualmente se asocia a sobrepeso u obesidad. Y es bueno aclarar que los huevos fritos o el chocolate no le hacen mal específicamente al hígado, ni tampoco el dulce de membrillo ayuda a curar las hepatitis. Quizás el mito más arraigado es el del ataque de hígado, que en su concepción popular se describe como la aparición súbita de nauseas o vómitos, dolor en la parte alta del abdomen y cefalea (resaca), horas después de una comida generosa, generalmente acompañada de consumo alcohólico. Todos estos síntomas se deben a una gastritis aguda o gastroenteritis (si hay diarrea) u otras intolerancias digestivas, que nada tienen que ver con el hígado. De hecho, la gran variedad de remedios que se prescriben para el ataque de hígado son solo digestivos y antiespasmódicos. El hígado duele en muy pocas circunstancias. Los nervios se encuentran en la cápsula que lo recubre y generan dolor solo cuando el aumento brusco de tamaño del hígado estira las fibras nerviosas. Ejemplos de esto son las hepatitis agudas y algunos tumores malignos de rápido crecimiento. Pero…lo que sí duele, es la inflamación de la vesícula biliar que, si bien “cuelga” de la cara inferior del hígado, es un órgano diferente. Los cálculos en la vesícula generan los llamados cólicos biliares caracterizados por un dolor, que puede ser muy intenso, en la parte alta y derecha del abdomen y que se pueden identificar fácilmente con una ecografía. Por lo tanto, cuando alguien presenta dolor abdominal y cree tener lo que comúnmente se llama un ataque de hígado, (ver más arriba), más que pensar en enfermedades hepáticas, hay que descartar que no se trate de un cólico biliar por cálculos en la vesícula. Una de las principales funciones del hígado es la de producir la bilis, que actúa en el intestino favoreciendo la absorción de las grasas. La ictericia (color amarillo de la piel) es el signo capital de las enfermedades hepáticas, especialmente de las formas agudas o las más graves. La ictericia se debe a la retención de la bilis por mal funcionamiento del hígado y suele acompañarse de orinas oscuras (eliminación de la bilis por vía urinaria), materia fecal de color muy claro (falta de bilis en el intestino) y a veces de picazón de todo el cuerpo. Algunas enfermedades del hígado como las hepatitis virales, pueden producir cansancio intenso. Sin embargo, cuando el cansancio es el único síntoma resulta difícil adjudicarlo a una enfermedad hepática porque puede deberse a un gran número de enfermedades de otros órganos o a trastornos psicológicos como la depresión Puede concluirse que, contrariamente a lo que se piensa, las enfermedades hepáticas suelen no dar síntomas, se descubren por casualidad y pasan desapercibidas por años. La gran mayoría de los que creen sufrir del hígado, en base a mitos y leyendas populares, no tienen problema hepático alguno. Paradójicamente, muchos de los que creen estar sanos, pueden tener enfermedad hepática, la que además puede progresar en silencio. Por este motivo, y por disponer de tratamientos efectivos, hoy es aconsejable ir a buscar enfermedades del hígado como las hepatitis B o C más que esperar a que estas se manifiesten tardíamente y en estadios avanzados.

La palabra “hepatitis” significa inflamación del hígado. La inflamación puede deberse a  causas muy diferentes como un virus, el consumo excesivo de alcohol o a una reacción impredecible a un remedio. Así hablamos de hepatitis viral, hepatitis alcohólica o hepatitis tóxica respectivamente.

Las hepatitis virales son las más frecuentes y pueden deberse a distintos tipos de virus. Por un lado están los llamados “virus de las hepatitis” que se rotulan con las primeras letras del abecedario (de la A a la E) y que serán analizados en otra sección. Una vez que ingresan al organismo, estos virus se alojan y multiplican en el hígado adonde producen lesiones que pueden ser severas. Por otro lado, existe un gran número de virus que infectan y dañan otros órganos o tejidos, y solo “tocan al hígado” como parte de un cuadro general caracterizado por fiebre persistente, angina, erupción de la piel o  inflamación de los ganglios. Este grupo de enfermedades que incluye a la mononucleosis infecciosa, la fiebre amarilla, el dengue y los cuadros gripales por los virus de influenza producen  hepatitis leves que suelen pasar desapercibidas, salvo que se solicite un hepatograma.

Las hepatitis virales pueden presentar distintas formas clínicas y severidad muy variable de individuo a individuo. A modo de ejemplo, tres personas que se infectan con el mismo virus pueden tener un curso clínico muy diferente: una puede resolver la infección sin presentar ningún síntoma, otra puede desarrollar una forma grave o fatal (hepatitis fulminante) y la tercera puede evolucionar a una hepatitis crónica. Cuando un virus se localiza en el hígado, el sistema inmune del paciente (sus defensas) lo identifica como un “invasor” y lo ataca con el objeto de eliminarlo. El hígado se llena entonces de células inflamatorias, que no son otra cosa que la reacción o defensa del organismo (respuesta inmune) frente al virus (Figura 1). Como estos virus se localizan y multiplican dentro de los hepatocitos (que tienen un alto contenido de transaminasas: TGO y TGP), para eliminarlos hay que eliminar también a la célula que los alberga. La destrucción de los hepatocitos infectados (muerte celular), con el consiguiente pasaje de su contenido a la sangre, permite hacer el diagnóstico clínico de hepatitis por el hallazgo de valores elevados de TGO y TGP en el hepatograma (ver artículo sobre diagnóstico). Al examinar una biopsia hepática en el microscopio, el diagnóstico de hepatitis se basa en la presencia de inflamación (Figura 1) y de muerte celular (Figura 2). La severidad y la evolución de las hepatitis dependerán mayormente de la interacción entre el virus que quiere sobrevivir y multiplicarse y el sistema inmune del individuo, que quiere eliminarlo. En esta particular lucha, cuando “gana el virus” se producirán formas graves o crónicas de hepatitis, mientras que si “gana el huésped” la infección se resolverá sin ninguna secuela.

A las pocas semanas de ingresar el virus (período de incubación) se produce la primera manifestación de daño hepático que llamamos hepatitis aguda. En muchos casos el paciente con hepatitis aguda no presenta síntoma alguno o refiere solamente un ligero cansancio que no llama la atención y que se resuelve rápidamente. El mejor ejemplo son los niños, que suelen cursar una hepatitis aguda “jugando al futbol”. Por lo tanto, “es la regla más que la excepción” que las hepatitis agudas pasen completamente desapercibidas y no diagnosticadas. Años o décadas después, análisis de laboratorio pueden demostrar que un individuo estuvo expuesto al virus (hepatitis curada) o que aún tiene la infección (hepatitis crónica),  sin recordar ningún episodio agudo o el haber estado enfermo. En Argentina, a los 40 años de edad alrededor del 80% de las personas tienen evidencias de haber estado infectadas por el virus de la hepatitis A. Sin embargo, la enorme mayoría de ellas dirán: “Yonunca tuve hepatitis” cuando en realidad la tuvieron pero pasó desapercibida. Lo mismo ocurre frecuentemente con los pacientes a los que se les diagnostica una hepatitis crónica por el virus de la hepatitis B o C. En la mayoría de ellos,   tanto la infección inicial (hepatitis aguda), como la progresión del daño hepático transcurrieron en total silencio durante años o décadas.

El síntoma capital y más orientador para el diagnóstico de las hepatitis agudas es ponerse amarillo (ictericia) debido a la retención de la bilis, que es un pigmento de color amarillo oscuro. Al llegar poca bilis al intestino, se aclara el color de la materia fecal y al eliminarse la bilis por los riñones, la orina adquiere el típico color “Coca Cola”.  Frecuentemente la ictericia está precedida por un “cuadro gripal” inespecífico caracterizado por cansancio, a veces intenso, pérdida de apetito, trastornos digestivos y náuseas o vómitos.

El hígado tiene una gran capacidad de reparar en forma completa el daño provocado por diferentes causas  (virus, alcohol, fármacos, etc), lo que médicamente llamamos regeneración. En las hepatitis agudas, existe un balance armónico entre la destrucción continua de los hepatocitos infectados (muerte celular) y la reposición de un número similar de células nuevas y sanas (regeneración). Por lo tanto, en la gran mayoría de los casos la enfermedad se resuelve por completo en pocas semanas y sin dejar ninguna secuela. Existen sin embargo dos evoluciones desfavorables. La primera es desarrollar una forma fulminante de hepatitis aguda. Esta grave enfermedad se debe a la destrucción de la mayoría del hígado en un corto período de tiempo y que sobrepasa la capacidad máxima de regeneración. Al “quedarse sin hígado”, los pacientes con hepatitis fulminante desarrollan trastornos de la conciencia (coma hepático) y tienen un elevado riesgo de muerte, salvo que puedan acceder a un trasplante de emergencia. La segunda evolución desfavorable de una hepatitis aguda es el desarrollo de una hepatitis crónica, que resulta de la incapacidad del sistema inmune para resolver la infección viral. A su vez, una proporción no despreciable de los pacientes con hepatitis crónica evolucionan a la cirrosis hepática, condición que  favorece el desarrollo de un cáncer hepático. Ambas enfermedades son indicaciones frecuentes de trasplante hepático

La hepatitis viral aguda no tiene ningún tratamiento específico. La enfermedad se resuelve cuando el sistema inmune elimina al virus que la produce y, en esa delicada interacción no existen medidas generales de tratamiento que sean de reconocida utilidad. El beneficio de la llamada dieta hepatoprotectora y del reposo obligado en cama, son mitos y leyendas sin ningún sustento científico. ¿Qué hay que hacer entonces? El reposo lo manda el paciente, de acuerdo a cómo se sienta. Respecto a la dieta, es aconsejable evitar las comidas de alto contenido graso, ya que requieren la presencia de bilis en el intestino para su adecuada digestión, y por supuesto evitar también la ingesta de alcohol. Desarrollar una forma grave de hepatitis aguda o una hepatitis crónica no guarda ninguna relación con la dieta, el reposo u otras medidas supuestamente beneficiosas en base al concepto popular

Figura 1. Inflamación hepática. A: hígado normal. No se observa inflamación; B: hígado con inflamacion (hepatitis). Las células del sistema inmune (puntos pequeños y azules) infiltran el hígado en un intento por eliminar el virus

Figura 1. Inflamación hepática. A: hígado normal. No se observa inflamación; B: hígado con inflamacion (hepatitis). Las células del sistema inmune (puntos pequeños y azules) infiltran el hígado en un intento por eliminar el virus

Muerte celular en las hepatitis

Figura 2. Muerte celular en las hepatitis. A: Hepatitis leve (las flechas muestran la desaparición (muerte) de un pequeño número de hepatocitos); B: Hepatitis severa (las flechas delimitan una extensa área de muerte celular). En A y B se observa además la presencia de inflamación hepática (en el sitio de desaparición de los hepatocitos)

 

Las enfermedades del hígado son relativamente frecuentes y generalmente asintomáticas. Contrariamente a la creencia popular de que el hígado trae muchos síntomas, la mayoría de las enfermedades hepáticas se diagnostican de casualidad cuando se solicitan estudios por otros motivos (chequeos de salud, análisis pre-laborales, al donar sangre). Resulta notable ver cómo muchos pacientes con enfermedades crónicas de importancia como las hepatitis B y C, aun teniendo daño hepático severo, permanecen asintomáticos y por lo tanto no diagnosticados por años o décadas. Esto tiene un gran impacto en la salud pública, ya que el diagnóstico y tratamiento precoz puede evitar que miles de personas con hepatitis B o C desarrollen en silencio una cirrosis hepática o un cáncer de hígado. Hoy parece claro que, más que esperar hay que ir a buscar en la comunidad, a los individuos con enfermedades hepáticas ya que en todos los casos siempre hay algo útil para ofrecer. Si bien muchos individuos con enfermedades hepáticas no tienen ningún antecedente relevante, hoy resulta prioritario estudiar primero a las personas con los llamado factores de riesgo, que son varios y de naturaleza muy diversa. El consumo excesivo de alcohol es la causa más frecuente de cirrosis a nivel mundial. Es importante destacar que el alcohol no es un tóxico directo para el hígado. Por lo tanto, hay individuos que consumen una gran cantidad de alcohol y no tienen enfermedad hepática, mientras que otros con un consumo mucho menor (aunque apreciable) desarrollan una cirrosis hepática. ¿Cómo se mide el consumo alcohólico? Se ha establecido que la dosis tóxica de alcohol para el hígado es de aproximadamente 80 gramos por día para los hombres y 50 gramos para la mujeres, sin importar el tipo o la calidad de la bebida. Un buen vino o un buen whisky tienen la misma capacidad de daño hepático que otras bebidas de menor calidad. En forma práctica, los varones que consumen un mínimo de dos litros de cerveza, un litro de vino o 5 medidas de bebida blanca por día (y por varios años) tienen riesgo de desarrollar enfermedad hepática por alcohol. La dosis para las mujeres es alrededor de la mitad, ya que absorben el alcohol ingerido en mayor magnitud y porque el hígado es más susceptible a sus efectos tóxicos que el de los hombres. Todos las personas que ingieren dosis excesivas de alcohol, como las mencionadas (o incluso menores), deben evaluar periódicamente el estado de su hígado. El riesgo de desarrollar una cirrosis hepática es muy variable de individuo a individuo. Hoy se sabe que, además del consumo excesivo, hay factores genéticos que incrementan el riesgo de desarrollar daño hepático severo por alcohol Las hepatitis virales son enfermedades frecuentes en todo el mundo. Se ha estimado que alrededor del 2% de la población general tiene hepatitis C, y una proporción menor, al menos en nuestro país, hepatitis B. Los factores de riesgo para las hepatitis virales son todos aquellos que implican haber tenido contacto con sangre potencialmente infecciosa, como son las transfusiones, el uso de drogas ilícitas por vía intravenosa o nasal compartiendo agujas o cánulas de aspiración, los tatuajes y la acupuntura, entre otros. El antecedente de transfusiones de sangre o sus derivados adquiere especial relevancia cuando ocurrió antes de 1990, año en que se introdujeron las pruebas diagnósticas para hepatitis C. En forma similar, deben jerarquizarse más los tatuajes y acupuntura cuando se realizaron sin utilizar material descartable. La hepatitis B, y en mucho menor medida la hepatitis C pueden contagiarse también por vía sexual. En ambos casos, la transmisión sexual es más frecuente en individuos con múltiples parejas sexuales. El riesgo de transmisión entre los integrantes de una pareja es elevado en los portadores del virus de la hepatitis B y muy bajo en aquellos con hepatitis C. Hoy es aconsejable solicitar pruebas de laboratorio para las hepatitis B y C a todos los individuos con algún antecedente de exposición a sangre potencialmente contaminada. Este recomendación puede extenderse a personas mayores de 50 años sin factores de riesgo ya que en nuestro país se ha utilizado material médico no descartable y re-esterilizado hasta no hace mucho tiempo. El uso de jeringas de vidrio y agujas metálicas con esterilización inadecuada o insuficiente es una fuente reconocida de transmisión de las hepatitis virales, hecho demostrado en Argentina y otros países. El hígado graso es actualmente la enfermedad hepática más frecuente. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de hígado graso son el sobrepeso (obesidad), la diabetes y el aumento de las grasas en la sangre (colesterol y/o triglicéridos). Si bien el hígado graso es generalmente una enfermedad leve, se ha demostrado que algunos pacientes pueden progresar a la cirrosis hepática. Por lo tanto, las personas con factores de riesgo para hígado graso deben ser estudiadas ya que esta enfermedad puede ser reversible con medidas tan simples como bajar de peso con la combinación de dieta y ejercicio Potencialmente, todo remedio puede ser tóxico para el hígado. Las hepatitis tóxicas se deben más a una reacción alérgica del individuo que las ingiere, que a la toxicidad propiamente dicha del fármaco. Por tal motivo, las hepatitis por drogas son mayormente impredecibles e inevitables. Aún los remedios seguros, como la penicilina o la aspirina pueden provocar daño hepático en una persona particularmente susceptible. Sin embargo, existen algunos fármacos (analgésicos, anti-inflamatorios, antibióticos, quimioterapia, etc) que producen toxicidad hepática con mayor frecuencia. En los pacientes que deben tomar estas drogas en forma prolongada o permanente es aconsejable solicitar periódicamente análisis de laboratorio (hepatogramas) ya que el único tratamiento que tienen las hepatitis tóxicas, es suspender el fármaco en forma precoz, antes del desarrollo de una enfermedad severa Las enfermedades crónicas del hígado de naturaleza heredofamiliar son de poca relevancia, al menos desde el punto de vista numérico. Sin embargo, las dos más frecuentes como la hemocromatosis (exceso de hierro) y la Enfermedad de Wilson (exceso de cobre) tienen tratamientos específicos que pueden prevenir la progresión a la cirrosis y el cáncer de hígado. Debe pensarse en estas enfermedades, y solicitar estudios específicos, cuando existe el antecedente de varios miembros de la familia con diagnóstico de cirrosis hepática En medicina siempre es mejor prevenir que tratar y además llegar más temprano que tarde. Las personas que tienen factores de riesgo para enfermedad hepática deben ser siempre estudiadas para obtener un diagnóstico precoz que permita a su vez instrumentar un tratamiento específico. El estudio del hígado será necesario una sola vez si el antecedente es del pasado (como con las transfusiones o los tatuajes), o en forma periódica si los factores de riesgo persisten como en el caso del consumo permanente de alcohol o drogas y el sobrepeso

Contrariamente a lo que todos creen, y como fuera descripto en otro artículo de esta Sección (Mitos y Leyendas del Hígado), la mayoría de las enfermedades hepáticas, especialmente las crónicas, no dan ningún síntoma. Por lo tanto, si una persona quiere saber si tiene un problema hepático, su médico debe solicitarle análisis de laboratorio (hepatograma) y una ecografía del hígado. El hepatograma no es un solo análisis, sino un conjunto de pruebas de laboratorio que miden diferentes cosas, aunque todas ellas relacionadas al hígado. Las transaminasas (TGO y TGP o sus sinónimos AST y ALT) son sustancias que están presentes y secuestradas dentro de los hepatocitos, que son las principales células del hígado (Figura 1). Hay millones de hepatocitos y cada uno de ellos funciona como un mini hígado, extrayendo de la sangre que los rodea sustancias tóxicas (para eliminarlas por la bilis) y volcando en ella productos esenciales para la vida. En condiciones normales, la sangre contiene cantidades muy pequeñas de TGO y TGP. Sin embargo, cuando por cualquier causa (virus, medicamentos, tóxicos) se dañan o destruyen los hepatocitos, estos liberan su contenido en la sangre con el consiguiente aumento de los valores de TGO y TGP. Por lo tanto, cuando un paciente consulta por habérsele encontrado elevación de las transaminasas, lo primero que piensa el médico es en enfermedades que producen destrucción de los hepatocitos como las hepatitis virales, el hígado graso, el exceso de alcohol, enfermedades autoinmunes o heredofamiliares, entre muchas otras. En las hepatitis agudas existe un marcado aumento de la TGO y la TGP (más de 10 veces el valor normal) mientras que en las enfermedades crónicas el incremento suele ser menor a 5 veces. La fosfatasa alcalina, también parte del hepatograma, se encuentra en la pared de los conductos biliares que son los encargados de transportar la bilis al intestino (Figura 2). Cada hepatocito produce una pequeña cantidad de bilis que vuelca en los conductos biliares de pequeño calibre, los que a su vez van desembocando en conductos cada vez de mayor tamaño. El árbol biliar de todo el hígado confluye finalmente en el colédoco (de hasta 1 cm de diámetro), que lleva la bilis producida por millones de hepatocitos al intestino (Figura 3). Cuando un paciente consulta por elevación de la fosfatasa alcalina, el médico debe pensar que hay algún problema en “la cañería” (las vías biliares) que impide la normal circulación de la bilis. Esto puede deberse tanto a enfermedades de los conductos muy pequeños (solo visibles en el microscopio, Figura 2), como a la obstrucción de la vía biliar principal (colédoco) por cálculos o un cáncer de páncreas lo que puede visualizarse en estudios por imágenes como la ecografía o la colangiografía (Figura 3). La mayoría de los pacientes con elevación de transaminasas tienen fosfatasa alcalina normal y viceversa, ya que ambas pruebas miden cosas distintas. Por lo tanto, el hepatograma es un recurso simple y barato que permite no solo saber si existe algún problema en el hígado, sino también establecer si se trata de una enfermedad de los hepatocitos o de los conductos biliares. Esto es muy importante porque ambos grupos de enfermedades deben ser estudiadas de forma diferente y tienen un tratamiento muy diferente. El hepatograma incluye también la determinación de bilirrubina, que puede aumentar tanto en los pacientes con hepatitis (u otras causas de muerte celular), como en aquellos con enfermedades biliares. En general, el aumento de bilirrubina indica que el problema es más serio, en el caso de las hepatitis porque refleja un mayor número de hepatocitos destruidos, y en las enfermedades biliares porque indica un mayor enlentecimiento de la circulación de la bilis. Frente a un hepatograma anormal, el médico debe generar siempre una hipótesis diagnóstica (¿será una enfermedad de los hepatocitos? ¿será un problema biliar?) y solicitar otros estudios para identificar la causa El segundo componente del chequeo hepático es la ecografía que brinda mucha información, no solo sobre el hígado sino también sobre la vesícula, vías biliares y páncreas. A diferencia de otros estudios radiológicos, la ecografía es un procedimiento rápido y que no expone al paciente a ningún tipo de radiación. El hígado normal es un órgano de bordes regulares y aspecto homogéneo, uniforme. Por lo tanto, cuando en la ecografía se observa tejido hepático moteado y bordes irregulares, es muy probable que el paciente tenga una enfermedad crónica de muchos años de evolución, como es la cirrosis hepática. Conceptualmente, la ecografía es una foto del hígado en una escala de grises. El hígado se vuelve más blanco que lo normal cuando aumenta por ejemplo su contenido graso. El hígado graso es actualmente la enfermedad hepática más frecuente y puede ser diagnosticado en forma rápida y no invasiva mediante la ecografía, con un bajo margen de error. La ecografía es también un buen método para identificar tumores hepáticos, que aparecen como áreas bien definidas (nódulos) y más oscuras que el hígado normal que las rodea. La caracterización de los tumores requiere otros estudios de mayor complejidad, como la tomografía computada o la resonancia nuclear magnética. Finalmente, la ecografía es un excelente método para diagnosticar los cálculos de la vesícula y la obstrucción de las vías biliares. En condiciones normales, las vías biliares dentro del hígado son de calibre muy fino y casi no visibles en la ecografía. Cuando se obstruye el colédoco se produce “dilatación de la vía biliar”. Esto indica que hay un obstáculo mecánico en el conducto principal por encima del cual la vía biliar aumenta de diámetro y se hace visible en la ecografía. Para establecer la causa de la obstrucción (cálculos, cáncer), deben solicitarse otros estudios más específicos como la colangiografía (radiografía de la vía biliar) (Figura 3). ¿Todo el mundo debe estudiarse el hígado? Esta es una pregunta difícil de contestar. Si los médicos solicitaran estudios para detectar problemas ocultos de todos los órganos, el sistema de salud colapsaría debido a los altos costos. De todos modos, como la mayoría de las enfermedades hepáticas son asintomáticas, la mejor o quizás la única forma de detectarlas es incluir el hepatograma en los chequeos de rutina. También es aconsejable solicitar análisis para las hepatitis B y C, especialmente en personas con factores de riesgo (ver artículo dedicado a este tema). El diagnóstico precoz y el tratamiento precoz seguramente evitarán la progresión a estadios avanzados de la enfermedad (cirrosis hepática) en miles de individuos asintomáticos con hepatitis viral que creen estar en buen estado de salud. La ecografía está indicada solamente cuando existen anormalidades en el examen clínico o en los análisis de laboratorio (hepatograma) y también en personas con claros factores de riesgo para enfermedad hepática

Muchos virus pueden producir inflamación del hígado (hepatitis). Sin embargo, solo cinco de ellos se alojan y multiplican casi exclusivamente en el hígado, y por tal motivo pueden producir enfermedades severas, tanto agudas como crónicas. Los virus de la hepatitis virales recibieron su nombre usando las primeras letras del abecedario: virus de la hepatitis A (VHA), hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC), hepatitis D o delta (VHD) y hepatitis E (VHE). Todos ellos pueden diagnosticarse usando técnicas de laboratorio sencillas y de bajo costo, y por lo tanto aptas para ser incluidas en los chequeos de salud o cuando quiere investigarse la necesidad de vacunar. Hepatitis A El VHA se multiplica en el hígado y se elimina por la bilis llegando así a la materia fecal. Por lo tanto, para contagiarse una hepatitis A es necesario tener contacto con materia fecal infectada. A esto se lo denomina transmisión fecal-oral y puede ocurrir en diferentes escenarios: • Contaminación del agua potable con materia fecal debido a la no disponibilidad de cloacas. Esto origina epidemias de hepatitis A que pueden afectar a miles de personas. • Contaminación con materia fecal de alimentos como verduras, frutas o mariscos, entre otros. De ahí la importancia de lavar y cocinar bien los alimentos. • Contagio persona-persona, algo muy común en niños. Típicamente el niño no se lava las manos luego de defecar e higienizarse, y transmite la infección al introducir sus dedos (con materia fecal) en la boca de otro niño o al tocar elementos que otro niño se lleva a la boca (juguetes por ejemplo). De ahí la frecuencia de “mini epidemias” de hepatitis A en los jardines de infantes. La tasa de infección por VHA en la comunidad es un buen reflejo de la estructura sanitaria de una región (redes cloacales). En los países subdesarrollados, la exposición al virus es frecuente y ocurre desde la infancia. Estudios realizados durante la década del 90, demostraron que a los 5 años de edad alrededor del 50% de los niños de Argentina presentaban pruebas positivas para el VHA (que reflejan una infección previa y resuelta). No debe sorprender entonces que hasta hace poco en nuestro país, la gran mayoría de las hepatitis agudas en la infancia se debían al VHA, al igual que las formas fulminantes que eran causa frecuente de muerte o trasplante hepático. Luego de instrumentarse por ley la vacunación universal al año de vida, el número de hepatitis agudas por VHA ha disminuido marcadamente, al igual que la necesidad de trasplante por hepatitis fulminante A, que hoy afortunadamente es una rareza. El VHA no produce hepatitis crónica, por lo que todas las infecciones agudas (hepatitis aguda) se resuelven en pocas semanas y ocasionalmente en meses. Si bien la mayoría de los adultos en Argentina (80%) ya han estado expuestos al virus, es conveniente solicitar pruebas para VHA en los chequeos de salud y vacunar a los negativos. La vacuna A puede darse sola o en combinación con la vacuna para el VHB Hepatitis B El VHB se transmite por vía sanguínea como ocurre también con el VHC y el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Históricamente, los principales factores de riesgo fueron las transfusiones de sangre o sus derivados, la drogadicción compartiendo agujas o cánulas nasales y el uso de materiales no descartables o mal esterilizados para tatuajes, acupuntura o prácticas médicas u odontológicas. Hoy estos factores son menos relevantes ya que las transfusiones son cada vez más seguras y se ha abandonado, aunque no totalmente, la práctica de re-esterilizar agujas, jeringas y otros materiales de uso hospitalario. Existen dos factores muy importantes para la transmisión del VHB. El primero, denominado transmisión vertical, es la infección de los recién nacidos (en el momento del parto) de madres portadoras del VHB. Esta es la forma más frecuente de transmisión en muchos países de Africa y Asia, en donde existe un gran número de infectados en la población general. En Argentina es obligatorio (por Ley) investigar la presencia de infección por VHB en las mujeres embarazadas, ya que la transmisión al recién nacido puede evitarse en el 95% de los casos con la administración de gama-globulina anti-hepatitis B y vacuna en el momento del parto. La segunda vía frecuente de infección por VHB es la sexual. El VHB circula en altas concentraciones en la sangre y por tal motivo pasa a la saliva y al semen. En Argentina todos los niños reciben obligatoriamente la vacuna B que es parte del calendario obligatorio. Sin embargo, es muy recomendable que los que no fueron vacunados de niños lo hagan en la adolescencia, antes de iniciar una vida sexual activa. También deben ser vacunados las parejas y los familiares de portadores crónicos del VHB e incluso todos los adultos sin factores de riesgo ya que adquirir una hepatitis B nunca es bueno. Es importante aclarar que en Argentina, la vacunación para el VHB es gratuita para personas de cualquier edad El VHB puede provocar hepatitis aguda y crónica. El riesgo de evolución a la cronicidad depende de la edad de infección, y tiene una relación directa con la madurez del sistema inmune (defensas) que es el encargado de erradicar al virus. Los neonatos que adquieren la infección de la madre al nacer, cuando el sistema inmune está muy poco desarrollado, tienen un riesgo del 90% de convertirse en portadores crónicos de VHB. Este riesgo disminuye al 50% en lactantes, 20 % en niños mayores y a solo el 5% cuando la infección aguda ocurre en la edad adulta. Los portadores crónicos del VHB pueden no tener enfermedad hepática significativa (“portadores sanos”) o desarrollar daño hepático progresivo (hepatitis crónica) que luego de años o décadas puede evolucionar a la cirrosis hepática o al cáncer primitivo de hígado (hepatocarcinoma). Se ha dicho con buen criterio que la vacuna B, al prevenir la infección, es la primera vacuna que previene el cáncer ya que solo lo desarrollan los portadores crónicos del VHB. En Argentina la hepatitis B es relativamente infrecuente como lo refleja la tasa de infección <0.5% en los adultos jóvenes que concurren a donar sangre, aunque esto puede no reflejar adecuadamente la infección en la comunidad (que suele ser mayor). Es importante estudiar a los inmigrantes de países asiáticos para identificar y tratar a los portadores crónicos del VHB e interrumpir mediante la vacunación la transmisión de la infección a sus descendientes Hepatitis C La infección por el VHC se adquiere fundamentalmente por exposición a sangre contaminada como fuera ya descripto para el VHB y el HIV. Antes de 1990, año en el que se introdujeron por primera vez las pruebas diagnósticas de laboratorio, el riesgo de adquirir una hepatitis C por transfusiones era de hasta el 15%, cifra que hoy es cercana a cero. A diferencia de la hepatitis B, la transmisión sexual y vertical (madre-hijo) de la infección por VHC es infrecuente. Se ha estimado que del 1% al 2% de la población mundial tiene infección por el VHC. Esto implicaría que el número de infectados en Argentina sería de 400.000-800.000 personas, la mayoría de las cuales no han sido todavía diagnosticadas por el carácter “silencioso” de esta enfermedad que no suele dar ningún síntoma. El VHC puede producir hepatitis aguda y crónica. El riesgo de evolucionar a la cronicidad es muy elevado (85%-90%) y la mayoría de los infectados crónicos desarrollan algún grado de daño hepático crónico que puede evolucionar en años o décadas a la cirrosis y el hepatocarcinoma. Puede decirse que el VHC “entra para quedarse”, ya que muy pocos infectados se curan espontáneamente y que “a mayor tiempo de infección, mayor riesgo de daño hepático severo”. Como la hepatitis crónica C es generalmente asintomática, es importante solicitar pruebas para VHC a todos los individuos con factores de riesgo para identificar más que nada a los que se infectaron hace 20 o 30 años, por el alto riesgo de que hayan desarrollado una cirrosis hepática o un hepatocarcinoma. Lamentablemente, no existe todavía una vacuna para prevenir la infección por el VHC y tampoco es esperable que se la pueda desarrollar en los próximos años. La hepatitis C es un serio problema de salud pública en todo el mundo, y también en Argentina Hepatitis D El VHD es un virus “defectivo” ya que solo puede infectar a los portadores del VHB pero no a las personas sin hepatitis B. El agregado de una hepatitis por HDV acelera la progresión de la hepatitis B a la cirrosis y hepatocarcinoma. La infección por VHD es muy infrecuente en Argentina, aunque no en la cuenca del Amazonas (Brasil, Perú y Venezuela). La vacuna B también previene la hepatitis delta ya que, si no hay VHB, tampoco puede haber VHD Hepatitis E La infección por el VHE tiene características casi idénticas a la del VHA con transmisión fecal-oral y la potencialidad de producir brotes epidémicos por contaminación del agua. El VHE tiene como única aspecto distintivo el producir hepatitis fulminante en mujeres embarazadas, por motivos aún no bien aclarados. Al igual que el VHA, la hepatitis E no evolución a la cronicidad. En Argentina la infección por el VHE es infrecuente y debe pensarse en ella en pacientes que desarrollaron una hepatitis aguda de causa inexplicable (pruebas negativas para otros virus) luego de viajar a Asia (India o Pakistan por ejemplo) o a México, zonas en donde la hepatitis E es frecuente. Recientemente se han descripto casos aislados de hepatitis aguda E en Argentina y Uruguay que podrían ser transmitidos por animales de granja, especialmente los cerdos.

 
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